Les complémentaires sont désormais limitées dans le remboursement des dépassements d’honoraires, ceux facturés en clinique notamment. Notre enquête…

Pour les patients, 2017 commence par une mauvaise nouvelle avec la baisse annoncée du remboursement des dépassements d’honoraires par les complémentaires santé.

Dans le cadre de la réforme dite des « contrats responsables », les pouvoirs publics avaient déjà plafonné les remboursements par les complémentaires à 125 % du tarif de la Sécurité sociale (Sécu) en avril 2015. Au 1^er janvier 2017, ce plafond est baissé à 100 %. En clair, un nombre non négligeable d’actes médicaux risque de peser encore plus sur le portefeuille des patients.

Des millions d’interventions par an
Ce sera le cas de nombreuses opérations pratiquées dans les cliniques privées, où les dépassements d’honoraires sont fréquents. Pour mesurer l’ampleur du problème, nous publions, dans le numéro 522 de 60 Millions de consommateurs (janvier 2017), une étude s’appuyant sur les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). L’étude a été réalisée en partenariat avec le site web 66 Millions d’impatients, édité par le Collectif interassociatif sur la santé (CISS).

Chirurgie de la cataracte, pose de prothèse de hanche, accouchement par voie naturelle, ablation de tumeurs diverses et variées… Sur les 14,5 millions d’interventions réalisées en clinique en 2015, 4 millions ont donné lieu à un dépassement d’honoraires. Autrement dit, à une facturation supérieure au tarif fixé par la Sécu.

Une hausse de 30 % en quatre ans
Les sommes en jeu sont importantes : au total, près de 867 millions d’euros de dépassements d’honoraires ont été facturés dans les cliniques en 2015 (contre environ 70 millions d’euros dans les hôpitaux publics).

Le montant est en hausse de 30 % depuis 2011 – date de la première publication de ce type de données par l’ATIH, sous l’amicale pression de 60 Millions de consommateurs.

Les dépassements d’honoraires en clinique pour 10 opérations  courantes

Pour certaines opérations, mieux vaudra avoir quelques économies avant de passer sur le billard. Nous en avons étudié dix parmi les plus pratiquées en clinique. Sept affichent un dépassement moyen supérieur à 100 %, le nouveau plafond de prise en charge.

Les trois occasionnant les plus gros dépassements sont : l’extraction de varices, l’opération de libération du nerf carpien (le nerf médian au poignet) et celle du ligament croisé du genou, bien connue des sportifs. En plus d’un taux de dépassement élevé, cette dernière est celle pour laquelle les dépassements sont les plus fréquents : plus de huit opérations du ligament croisé sur dix donnent lieu à une surfacturation en clinique.

Jusqu’à 333 € à la charge du patient
Pour l’extraction des varices, le dépassement moyen s’établit à 226 €, alors que le tarif de la Sécu est fixé à 167 €, soit 135 % de dépassement. En vertu des nouvelles règles imposées aux complémentaires, le patient fera face à un reste à charge incompressible de 59 €, après remboursement par la Sécu et la complémentaire ! Il s’agit d’une moyenne. Cette somme peut grimper jusqu’à 333 € dans les cas de dépassements les plus élevés (500 € pour cette même intervention).

Notre étude montre également que, dans certaines grandes villes, se faire opérer sans en être de sa poche va presque relever de la mission impossible.

Plus encore qu’auparavant, les patients auront intérêt, avant de se faire opérer, à se renseigner sur les tarifs de leur chirurgien, afin de privilégier ceux qui pratiquent les prix les plus raisonnables.